Clinical trials – Patient referral

1. Pracovisko klinického skúšania

Pracovisko: Národný onkologický ústav, Klinika onkohematológie LFUK a NOÚ, Oddelenie onkohematológie, Klenová 1, 833 10 Bratislava
Lekár: MUDr. Eva Mikušková, PhD

(odporúčame referujúcemu onkológovi pozrieť inklúzne a exklúzne kritériá uvedené v záhlaví informácie o klinickom skúšaní s názvom „Globálna multicentrická, otvorená, randomizovaná, registračná štúdia vo fáze 3 Lisaftoclaxu (APG-2575) u predtým liečených pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou/s lymfómom z malých lymfocytov (Štúdia GLORA)“)

2. Údaje o referujúcom pracovisku:

Name of the facility

Contact person:

Email

Phone number

Referred patient’s history of complaint

If you provide direct telephone contact of the patient, please print out the patient informed consent form, ask for their signature and keep it in their medical file.

I have been informed about the clinical trial inclusion criteria and I want to refer my patient to the trial.